Na semana passada, foram divulgados os resultados do Exame Nacional de Avaliação de Formação Médica (Enamed) pelo Ministério da Educação (MEC): um terço das faculdades não tem nível de qualidade considerado satisfatório. É a primeira vez que o governo federal aplica a avaliação, alvo de resistência de grupos de faculdades particulares, que foram até a Justiça para tentar barrar a divulgação das notas. O Conselho Federal de Medicina (CFM) estuda impedir o registro de graduados que tenham ido mal no exame, mas a ideia não tem respaldo na lei.
Com isso, volta a discussão sobre o Exame Nacional de Proficiência em Medicina (Profimed), ou “OAB da Medicina”, que serviria para barrar médicos que não passassem na prova, assim como acontece com advogados. Um projeto de lei que cria a prova tramita no Congresso.
Essa ideia, apoiada pelas entidades médicas, incluindo o Conselho Federal de Medicina (CFM), é criticada pelo pesquisador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Mário Scheffer, responsável pelo estudo Demografia Médica. Para ele, que reconhece um cenário de má qualidade, a solução não está em modelos que “culpabilizam o aluno pela formação”, já que a permissão para a abertura de novos cursos na última década foi dada principalmente pela Justiça e a avaliação, de responsabilidade do governo, não foi feita adequadamente.
“O exame iria penalizar os alunos por uma incapacidade (do governo e da Justiça) de autorizar escolas que não são capazes de formar e pela ausência de avaliação desses cursos”, afirma o especialista em saúde pública.
O projeto de lei do Profimed foi aprovado na Comissão de Assuntos Sociais do Senado, mas ainda precisa passar por mais um turno de votação para a aprovação definitiva.
Como alternativa, Scheffer fala em modelos de avaliação contínua dos cursos, como o Enamed, resultando em fechamento de cursos e redução de vagas para cursos com mau resultado.
A expansão das faculdades de Medicina ganhou força a partir de 2015, quando o programa federal Mais Médicos incentivou a abertura de cursos no interior do País. Em 2018, porém, o governo decretou moratória suspendendo novos editais.
Várias instituições, porém, obtiveram liminares judicias para abrir cursos mesmo sem edital vigente. Essas autorizações ocorreram sem os critérios e parâmetros de qualidade previstos originalmente pelo programa federal.
Como resultado, o número de médicos no Brasil mais do que dobrou em 15 anos e chegou a cerca de 635 mil. A alta é criticada pelas entidades médicas, que citam risco de precarização da categoria que, até pouco tempo, contava com mercado de trabalho bem remunerado e “sem desemprego”.
Scheffer diz que, na época (em 2014 e 2015), realmente havia necessidade de mais médicos. “Nos parece que essa política foi exitosa. Agora, precisamos ver como resolver algumas questões que vêm junto. Temos um cenário de muito mais médicos, mas precisa reduzir essas assimetrias (regionais e entre o sistema privado e o SUS).”
Para ele, o excedente de profissionais projetado para as grandes metrópoles nas próximas décadas é um “problema bom”, se houver atendimento da rede pública e de áreas de maior demanda. “Se isso pode ser benéfico, é o sistema de saúde que vai determinar. A consequência pode ser uma redistribuição necessária e natural”.
Pode ser benéfico para a população e para o sistema de saúde, mas pode ser um desastre também, se políticas não forem tomadas
Mário Scheffer, pesquisador especialista em saúde pública e professor da FMUSP
Scheffer também fala sobre o fenômeno de médicos generalistas (sem especialidade) que fazem pós-graduações e se apresentam como especialistas. Cursos de pós não dão o título de especialista, obtido geralmente pela residência médica ou por meio de prova de título com comprovação de experiência na área.
Esse cenário é oriundo da lacuna de vagas de residência para todos os recém-formados, já que a expansão na graduação não foi acompanhado por vagas de especialização. O resultado é que não há espaço na residência para todos os médicos, deixando um contingente represado de formados que não se especializam.
Veja os principais trechos da entrevista:
Como você avalia os resultados do Enamed?
O resultado é alarmante, mas infelizmente previsível, já que lá atrás foi autorizada a abertura de muitos cursos sem que tenham comprovado a capacidade de formar bons médicos. O que chama a atenção é que a maioria dos cursos com baixo desempenho foi aberta nos últimos dez anos, a partir da lei do Mais Médicos desde 2014, mas também muitos deles por decisão judicial, desde a moratória do governo Temer, que gerou grande judicialização e a Justiça obrigou o MEC a autorizar muitos cursos que figuram agora entre os cursos com pior desempenho. Muitos desses cursos mal avaliados funcionam no interior, em cidades que não têm serviços de saúde adequados para funcionar, com campo de prática para o estudante de Medicina. E isso já estava claro na (época da) autorização de abertura. Muitas vezes, são cursos sem corpo docente qualificado. E há um fenômeno novo: alguns cursos em que não há concorrência para ingresso. São cursos mais recentes, que não são renomados, e alguns deles, inclusive, têm mais vagas do que candidatos. Basta pagar a mensalidade que é admitido. E, coincidentemente, esses cursos estão entre esses mal avaliados. Uma outra questão é que alguns dos que foram abertos via judicialização ou via administrativa no MEC receberam também muita pressão para abertura, o deputado, o prefeito daquela cidade pressionou muito, juntamente com uma pressão de grupos de educação privada. Hoje há grupos de educação privada que detêm um grande número de cursos e muitos deles estão mal avaliados, com nota 1 e 2.
Qual a consequência disso para a saúde pública?
É preocupante porque os recém-formados são imediatamente contratados, principalmente para trabalhar em unidades básicas de saúde, nas UPAs, no pronto-socorro, nos plantões de hospitais. O Brasil tem mais de 250 mil médicos sem especialização, que saíram direto da graduação para o atendimento da população, muitas vezes da população mais vulnerável. Isso porque não há vaga de residência médica para todos os recém-graduados, ou seja, torna-se muito, muito mais importante que os médicos tenham sólida formação generalista ao longo do curso. Por isso a importância da avaliação do Enamed.
O que deve ser feito a partir de agora?
O Enamed é um bom caminho, ainda que tardia essa avaliação – já devia ter sido implantada há muito tempo. O exame deve ser repetido e ele precisa ser expandido, aplicado mais de uma vez ao longo da graduação. As próprias diretrizes curriculares aprovadas pelo CNE (Conselho Nacional de Educação), pelo MEC, já preconizavam o Enamed também no quarto ano, no pré-internato, antes do início da formação prática. Com isso é possível corrigir a rota, corrigir a má formação antes do fim do curso.
Qual a sua visão sobre o Profimed (“OAB da medicina”) como solução em um cenário de médicos mal formados?
Existem modelos de avaliação que, a meu ver, me parecem mais adequados. Não acho que a solução está em modelos em que, de forma terminal, se culpabiliza o aluno pela formação. Porque a permissão de abrir tantas escolas foi dada pelo governo, e aí agora (o exame iria) penalizar os alunos por uma incapacidade (do governo) de autorizar escolas que não são capazes de formar e pela ausência de avaliação desses cursos. Nesses (últimos) 10 anos, foram abertos cursos e vagas e não foi criado um modelo de avaliação ao longo dos anos, que as próprias escolas podem aplicar e que tenha como consequência um fechamento de escolas ou diminuição de vagas. Então, adotar um modelo que penaliza e culpabiliza o médico e não o aparelho formador, que foi o responsável junto com o regulador que permitiu que aquela escola funcionasse, não me parece adequado. Precisamos de um modelo que possa fazer com que as escolas que têm má formação ajustem a conduta.
O Enamed (Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica) é uma solução muito mais adequada. Mas está em tramitação um projeto de lei para tentar usar o resultado do Enamed, que não foi feito com esse propósito, para impedir o registro profissional. Ele é um exame de avaliação das escolas, não de avaliação individual dos estudantes. Creio que isso inclusive seja ilegal nesse momento.
O número de generalistas cresce mais rápido que o de especialistas tanto em São Paulo quanto no Brasil. Como isso afeta os pacientes?
A proporção de especialistas ainda é maior (do que de generalistas), mas tem diminuído. Na verdade, o que há é aumento quantitativo muito grande de generalistas. Isso tem a ver com a abertura de cursos e vagas e a não correspondência de ampliação de vagas de residência médica, que é a principal forma de formar especialistas. Os generalistas são um universo heterogêneo, uma parte tenta fazer residência e não consegue entrar, não tem vaga de residência para todos. Mas o fato é que há um mercado de trabalho para generalistas. Hoje, eles estão concentrados na atenção primária, os municípios contratam esses generalistas no pronto atendimento, nos plantões, em comunidades vulneráveis… Onde a população mais precisa, muitas vezes quem atua é o médico generalista. O que percebemos em São Paulo é que os especialistas estão mais concentrados no setor privado e os generalistas, nos equipamentos públicos, nas unidades do SUS. Isso levanta a discussão de que, como não haverá capacidade de formar especialistas na mesma velocidade (que se forma médicos), é preciso discutir a qualificação dos generalistas. Isso passa pela qualidade da formação (na graduação). Já que tantos médicos, imediatamente após a faculdade, vão atender a população em locais tão estratégicos e importantes, que sejam bem formados.
Se há mercado para o médico generalista, por que essa quantidade alta é um problema, como dizem as entidades médicas?
Ela não é necessariamente um problema. Essa é a visão das entidades médicas, não da pesquisa. A pesquisa apenas faz esse diagnóstico. O generalista bem formado tem papel no sistema de saúde, talvez não nessa quantidade. Mas fica claro que o sistema de saúde precisa de ainda mais especialistas, mais médicos da família e da comunidade, anestesiologistas, psiquiatras, intensivistas. E uma parte grande desses generalistas, o ideal é que tivessem acesso à formação especializada. Pediatria, ginecologia, obstetrícia, medicina de família e comunidade, por exemplo, são especialidades importantes para a atenção primária. O ideal é que parte (dos médicos que ocupam cargos na atenção primária) fosse especialista nessas áreas. E que o generalista bem formado, com um programa de educação continuada, possa atuar.
Mas há um problema de generalistas mal formados que a gente não tem total dimensão. Tem generalistas que estão se apresentando como especialistas e não são, porque fazem esses cursos de pós-graduação. Mas eu não queria transformar esse grupo (generalistas) em um só, é um grupo heterogêneo.
Por que eles são mal formados?
A grande discussão é que tivemos um “apagão” de avaliação. Nós não sabíamos (antes do Enamed) exatamente a qualidade da formação dos egressos. São 40 novos cursos de medicina em 10 anos, então, pelo perfil de determinados cursos que foram abertos, há uma hipótese de que parte desses generalistas chegam ao mercado de trabalho e estão atuando sem uma qualificação adequada. A hipótese vem da má qualidade das escolas por falta de campos de prática, de corpo docente, de estrutura e por serem faculdades muito novas. 92% das vagas são de faculdades privadas, abertas muito em função da mercantilização. Há uma novidade grande e há uma dúvida, porque não foi feita essa avaliação de como esses médicos estão sendo formados.
Você disse que haverá um excedentes de médicos no futuro. Qual o impacto disso no mercado de trabalho?
Em determinados locais, haverá excedente, em cima de parâmetros internacionais de médicos por mil habitantes. (O Brasil ainda está abaixo de parâmetros internacionais, segundo dados de 2023, que mostram o País com 2,4 médicos por mil habitantes, enquanto a média entre membros da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico, a OCDE, foi de 3,9). Me parece que qualquer cenário com mais de 10 médicos por mil habitantes é de superconcentração de médicos (a projeção é de 7,3 médicos por mil habitantes no Estado de São Paulo em 2035). Se isso pode ser absorvido ou não, se pode ser benéfico, o sistema de saúde vai determinar. Nos grandes municípios, que terão mais de 10 médicos por mil habitantes, haverá transformação no mercado de trabalho. Hoje, um mercado que é de pleno emprego possivelmente vai mudar. É possível que, num futuro próximo, tenham médicos desempregados? Não sei, mas essa é uma questão. A outra é que, de fato, haverá uma maior concentração e uma maior disputa pelo mercado de trabalho em determinados locais. A consequência pode ser uma redistribuição necessária e natural. O que nós estamos falando, na verdade, é de uma velocidade muito grande, é tudo muito novo, então, enquanto pesquisadores, nós teremos que acompanhar. Mas se esse perfil é de médicos mal formados, de médicos generalistas, essa super concentração pode não ser benéfica, nem para a população, nem para o sistema de saúde.
As associações médicas já demonstram, desde agora, preocupação com esse cenário no mercado de trabalho. Mas a média salarial da profissão ainda é de R$ 33 mil em São Paulo, segundo o Conselho Regional de Medicina, bastante acima de outras profissões qualificadas. Esse discurso não seria uma forma de promover a reserva de vagas para manter salários altos em detrimento de levar mais médicos para onde há falta? Vai contra o discurso federal, que aposta no programa Mais Médicos?
As vagas (pelo Mais Médicos) já foram abertas, a expansão já ocorreu. Esse debate, se era reserva de mercado ou não — por conta da política deliberada lá em 2013, 2014, com a Lei do Mais Médicos — já está superado. As escolas continuam sendo abertas, inclusive via ações judiciais, e o MEC não dá sinal nenhum de que haverá moratória, paralisação. A política de expansão da oferta foi dada por lei, as discussões corporativas das entidades médicas foram derrotadas. No Estado de São Paulo, há 87 escolas formando pouco menos de 11 mil médicos por ano, e no Brasil mais de 45 mil médicos, isso já está dado, é irreversível, e terá consequências daqui em diante. O discurso correto foi: havia mesmo necessidade de mais médicos, o Brasil tinha escassez em muitos locais. Nos parece que essa política foi exitosa. Agora, precisamos ver como resolver algumas questões que vêm junto. Há um cenário de muitos mais médicos, mas precisa reduzir as assimetrias.
As assimetrias regionais?
Regional é o de menos. No Estado de São Paulo e no Brasil é a desigualdade público-privada (a mais impactante). São Paulo é um campo de estudo importante, porque tem a maior rede privada, 40% da população tem plano privado, isso não acontece nos outros estados. Então temos os especialistas concentrados regionalmente — tanto na grande São Paulo quanto na região de Campinas, onde estão os equipamentos —, mas também muito concentrados no setor privado, que não atende o SUS. Você tem a maioria dos especialistas à disposição da menor parte da população. Os especialistas atendem menos o setor público; já os generalistas, é o contrário. Entender essa desigualdade é importante para entender como que, num cenário que aponta para 340 mil médicos em 10 anos, ainda faltarão médicos. Faltarão médicos em determinadas regiões, em equipamentos do SUS, em pronto-atendimentos. Então aí entra a política, aí entra a Secretaria de Saúde, é preciso ter políticas que desloquem a força de trabalho hoje concentrada no setor privado. Por isso que o (programa federal) Agora Tem Especialistas está no caminho certo. Não tem outro caminho, a não ser deslocar — no caso, comprar — a atenção especializada do sistema privado para o SUS.
O maior problema é pela desigualdade, tanto regional quanto entre o público e o privado, do que pelo número de médicos?
A quantidade em si pode se tornar um problema, precisamos acompanhar. No estado de São Paulo, a projeção é de que a quantidade também poderá ser um problema. Hoje, não é. Hoje, a oferta de quatro médicos por mil habitantes é muito compatível com países e com sistemas de saúde desenvolvidos. O grande problema hoje é essa assimetria. Eu diria que, em primeiro lugar, a maior concentração no privado do que no público, e depois a desigualdade entre as regiões. Mas veja que, em São Paulo, a desigualdade entre as regiões é diferente de quando se pega a demografia nacional — não temos, no Estado, nenhuma região com menos de 2 médicos por mil habitantes, embora Ribeirão Preto tenha 5 médicos por mil habitantes e Registro tenha 2.
As soluções para essas desigualdades passam por políticas públicas de deslocamento?
Por políticas de atração, retenção, permanência, remuneração e condições de trabalho. O grande desafio é como aproximar a quantidade imensa acrescida de médicos de onde a população mais precisa. Se isso não for feito, terá um cenário de superconcentração e continuarão faltando médicos. O programa federal Agora Tem Especialistas, a Tabela SUS Paulista, o que eles estão fazendo? Para aumentar o acesso a exames, cirurgias e consultas com especialistas para a população, estão convencendo (os médicos), pagando melhor para trazer do setor privado para o público. O excedente vai acontecer se for mantido este nível de desigualdade (atual). Se houver políticas, talvez o número alto de médicos seja benéfico. Estamos perto das maiores concentrações de médicos do mundo. É um problema bom, pode ser benéfico para a população e para o sistema de saúde, mas pode ser um desastre também, se políticas não forem tomadas.
Como diminuir as vagas ociosas nas residências? Em São Paulo, poderiam se formar 20% a mais de especialistas.
As instituições que oferecem residência médica informam para a Comissão Nacional de Residência Médica quantas vagas são capazes de ofertar. Por vários motivos, nem todas essas vagas se transformam em médico cursando residência. Entre os motivos, não são atribuídas bolsas em número suficiente para suprir (essa capacidade de oferta). Não é que na hora que você credencia você ganha imediatamente a bolsa, ela depende de financiamento. Outras vezes não tem preceptor, não tem procura, são múltiplos fatores. O problema é que se as instituições estão dizendo que são capazes de formar aquele número de especialistas e no final tem 20% a menos de ocupação, precisamos resolver isso. É absurdo eu ter, no estado de São Paulo, 20% de vagas ociosas. No nosso Hospital das Clínicas (HC) não tem ociosidade, vamos atrás e conseguimos as bolsas para todas as vagas que a gente tem capacidade de ofertar. Então isso é possível resolver. Assim, a gente já pode aumentar o número de especialistas.
